Organisaatiokulttuurin näkökulma Estonian uppoamiseen

Kauppatieteiden tohtori Hannu Hänninen väitteli toukokuussa 2007 Estonian uppoamisesta. Hannu Hännisen väitöksen mukaan kyseessä oli niin sanottu systeeminen onnettomuus, eli se johtui silloisista meriliikennealan toimintatavoista. Onnettomuudesta ei voi syyttää yksittäistä virhettä tai henkilöä.

Matkustajalautta Estonia upposi aikaisin aamulla 28 syyskuuta 1994, kun sen keulavisiiri irtosi ja merivesi pääsi vapaasti autokannelle upottaen laivan puolessa tunnissa. Laivalla olleesta 989 ihmisestä vain 137 onnistuttiin pelastamaan.

Hänninen pohjaa tutkimuksensa virallisen tutkimuskomission selvitykseen. Selvityksessä kerrotaan, että vastaavanlaisia keulavisiirin vahingoittumisia oli tapahtunut Itämeren laivaliikenteessä ainakin 14 kappaletta vuodesta 1973 vuoteen 1993 – eräs näistä oli Estonian sisaralus Diana II, jonka keulavisiiri rikkoutui puolitoista vuotta aiemmin.

Hännisen mukaan tiedot keulavisiirionnettomuuksista jäivät yksittäisten laivanomistajien tietoon. Edes Diana II:n visiiriongelmista ei tiedotettu sen sisarlaivalle Estonialle, vaan asia tuli julkiseksi vasta Estonian onnettomuuden jälkeen. Merenkulun turvallisuusasioista vastaavat viranomaiset eivät saaneet riittävästi tietoa visiiriongelmista eikä visiireitä koskevia sääntöjä tiukennettu.

On huomionarvoista, että vuotta ennen uppoamistaan Estonian – eli silloisen Wasa Kingin – omistaja oli suunnitellut keulavisiirin lukkojen vahvistamista. Suunnitelmia ei kuitenkaan ehditty toteuttaa ennen aluksen myyntiä, eikä niistä kerrottu uusille virolaisille omistajille. Ongelmat olivat siis tiedossa, mutta onnettomuutta ei estetty!

Heikkoa turvallisuuskulttuuria Hänninen selitti merenkulun historialla, jossa vahvimpia toimijoita olivat varustamot, jotka puolustivat vuosisataisia vapaan kaupan ja voitonmaksimoinnin perinteitä. Vastapainona varustamoilla oli valvovia ja ohjaavia viranomaisia, jotka asettavat ohjeita ja määräyksiä, mutta jotka eivät saaneet tietää tarpeeksi laivoilla tapahtuvista ongelmista.

Hänninen tunnistaa lisäksi kolmannen ryhmän eli merihenkilöstön. Johtuen työpaikkojensa vaarallisuudesta ja laivan hierarkkisesta toimintakulttuurista Hänninen piti heitä passiivisina suhteessa oman ja laivan turvallisuuden kehittämiseen. Lisäksi merenkulkualalta puuttuivat kansalaisjärjestöt, jotka olisivat nostaneet esiin alan merkittäviä puutteita ja vaatineet toimenpiteitä.

Hänninen väitteli Helsingin kauppakorkeakoulussa vuonna 2007. Tilaisuuden jälkeen keskustelin vastaväittäjänä toimineen professori Michal Tamuzin kanssa. Kysyin, että kun Hännisen teorian mukaan varustamot pyrkivät vain voiton maksimointiin, merimiehet ovat fatalisteja ja viranomaiset voimattomia, mikä saisi varustamot jakamaan tietoa keskenään ja oppimaan läheltä piti -tilanteista.

Tamuz kertoi, että amerikkalaisessa lentoliikenteessä läheltä piti -tilanteiden tarkkaa seurantaa ja tiedon jakamista ovat vaatineet erityisesti lentokoneiden henkilökunta. Heidän vaatimuksestaan lentoyhtiöt toimivat itse aktiivisesti turvallisuutensa kehittäjänä, eivätkä vain valvovat viranomaiset.

Vuoden 1994 jälkeen merenkulussa on tapahtunut paljon. Nykyisin on tiukempia määräyksiä alusten keulaporteille ja valvontaa, koulutusta ja pelastuskalustoa on uudistettu. Ehkä tärkeimpänä uudistuksena voidaan pitää ISM-koodia, eli merenkulkualan pakollista turvallisuusjohtamisjärjestelmää, joka velvoittaa varustamoja jatkuvasti arvioimaan turvallisuustoimintojaan ja kehittämään niitä edelleen. Onnettomuuksien määrä onkin koko ajan vähentynyt.

Merenkulkuala on siis siirtynyt osaksi modernia johtamisjärjestelmää, jossa vastuu strategiasta ja toiminnasta ei suinkaan oleva vain laivassa olevalla kapteenilla vaan koko varustamolla ja sen johdolla. Muutoksen vaikutukset näkyvät positiivisesti onnettomuustilastoissa.

Laivan menetykset maailmanlaajuisesti 2010 – 2019. Allianz Safety and Shipping Review 2020.

Photo: Stan Shebs, MS Estonia model at the maritime museum, Tallinn, taken August 2003. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:MS_Estonia_model.jpg

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s